Un Perito en Seguro de salud analiza la cobertura de servicios médicos según el contrato suscrito con la empresa aseguradora. Identificando problemas asistenciales derivados o problemas contractuales. Así como abuso por copagos y otros gastos.
Dentro de los servicios que pueden dar lugar a problemas, se encuentran:
- Pruebas diagnósticas
- Medicina general y especialidades médicas
- Cirugía + Hospitalización
- Cobertura dental
- Reembolso de gastos médicos
- Reembolso de gastos de farmacia
- Asistencia domiciliaria
- Servicio de videoconsulta
- Asistencia Familiar
- Copagos
Perito en SEGURO DE SALUD
El Seguro de Salud es una industria multifacética, que abarca ámbitos tan distintos como el económico, médico y el de los Seguros. Por tanto, lo problemas que surgen en esta industria suelen ser complejos.
Lo que puede requerir un Perito experto que analice el problema desde todos los puntos de vista necesarios, para determinar los datos y detalles.
Nuestros Peritos en Seguros de Salud, para poder hacer un trabajo meticuloso e integral, han desarrollado conocimientos y experiencia en áreas diferentes, dependiendo de la dolencia de cada paciente. Incluyendo:
- Tratamientos médicos
- Información al paciente
- Consentimiento informado
- Evaluación de incapacidad y/o invalidez
- Fraude al Seguro o del Seguro
- Cobertura del Seguro de Salud
- Exclusiones del Seguro de Salud
- Seguro de trabajadores
- Gestión de reclamaciones a aseguradora
- Evaluación de riesgos
- Facturación médica
Así como otrasáreas que puedn convertirse en el centro de una reclamación relacionada con Seguros de Salud.
En el entorno laboral, la mayor parte de los problemas con los Seguros de Salud provienen de lesiones e incapacidades en trabajadores durante su jornada laboral. Los daños producidos puede provocar que el trabajador esté inhabilitado para desempeñar su función de forma temporal o permanente, habiendo ciertas coberturas que contemplan estas situaciones.
Al tratarse de cantidades económicas importantes a las que la aseguradora debe hacer frente, puede haber disputas entre las partes. Incluyendo aquí al trabajador, a la empresa y a la aseguradora. También puede intervenir el proveedor de servicios médicos, si los cuidados requeridos no se incluyen dentro de la póliza.
Seguros de Salud, incapacidad e invalidez
Cuando se producen lesiones cuya recuperación requiere cuidados dilatados en el tiempo, como:
- Lesión de la columna vertebral
- Lesión cerebral
- Daños en vértebras
- Amputación
- Quemadura grave
El Seguro de Salud puede cubrir los cuidados médicos en primera instancia, pero también los que se requerirán mientras haya una recuperación rehabilitación de la misma.
Estos daños pueden ser temporales o permanentes, por lo que los gastos médicos aparejados pueden ser importantes. Por lo que a veces puede haber intentos de defraudar a la compañía aseguradora a través de la invención de lesiones, y otras veces son éstas las que no reconocen su deber de cubrir las lesiones. Ambas situaciones requieren que un Perito experto analice el problema y, conforme a la póliza de salud contratada y las lesiones existentes, determine lo que le corresponde al asegurado.
Además, está la figura del lucro cesante, perteneciente al ámbito financiero pero que tiene cabida en el campo de las lesiones. Es decir, los daños sufridos pueden conllevar la compensación a trabajadores y empresas por no poder desarrollar su labor profesional.
Asií, nuestros Peritos pueden ayudar en caso sque involucren trabajar en áreas como:
- Contratación de atención médica
- Valoración de la atención médica
- Contabilidad forense
- Gestión de servicios médicos
- Fraude de seguro médico
- Negligencias médica
- Incapacidad
- Invalidez
Problemas con la Cobertura del Seguro de Salud
La mayor parte de los casos que involucran problemas con la Cobertura del Seguro de Salud están relacionados por una mala información al cliente sobre la cobertura y exclusiones de la póliza.
Nuestros Peritos pueden analizar si se han empleado los protocolos adecuados de contratación o la aseguradora o corredor de seguros, han empleado medios basados en ocultar información clave al cliente. Lo que puede conllevar demandas y reclamaciones por mala fé.
Además, tienen experiencia en la determinación de la responsabilidad y el riesgo declarado dentro de los términos de una póliza de seguro. Ya que la cobertura del seguro puede cambiar según los detalles específicos de cada tipo de póliza.
Nuestros Peritos en Cobertura del Seguro de Salud tienen conocimientos y experiencia en temas relacionados, como:
- Protocolos adecuados en seguros
- Contratación de seguros de salud
- Regulaciones y exclusiones del seguro de salud
- Gestión del cuidado de la salud
- Estándares médicos
Nuestros expertos en este área son Peritos Médicos colegiados o especialistas en Seguros, con conocimientos amplios en ambas materias. Teniendo experiencia en la consultoría de los cuidados médicos aplicados con cada paciente. Lo que les permite analizar el litigio desde un punto de vista global, y realizar un informe pericial contundente sobre los hechos. Ayudándole a sus abogados a ganar el juicio.
