¿Te han negado el acceso a tu expediente médico? ¿Necesitas información sobre cómo pedir el historial médico? ¿Han difundido información sobre tu estado de salud sin tu consentimiento?
En este artículo daremos respuesta a estas preguntas y abordaremos el funcionamiento del historial clínico en profundidad.
El historial médico recoge información relevante sobre los tratamientos realizados y la actuación de los profesionales sanitarios. Todos los pacientes tienen el derecho de acceso a este documento y un mal uso por parte del centro sanitario puede ser causa de negligencias médicas y daños en los pacientes.
¿Conoces la figura del Perito Médico? Adéntrate en este post y descubre cómo pueden ayudarte estos profesionales de la medicina a resolver tu caso.
1. Qué es el historial médico
Se trata de un documento que recoge información relevante sobre el estado médico de los pacientes. Es de gran utilidad para comprender los problemas de salud que sufre cada persona y los tratamientos que se le han realizado.
El historial médico es como una imagen que muestra su estado de salud.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define este documento como:
``El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.´´
Tiene valor como documento científico, recoge tanto las enfermedades o problemas de salud por los que haya podido pasar una persona, hasta la intervención y proceso realizado por los distintos profesionales sanitarios.
El historial médico tiene el objetivo de proteger los intereses de los pacientes. Cuando cualquier persona acude al centro médico, la atención recibida debe quedar plasmada en la historia clínica.
La ausencia de esta información supondría la inexistencia de tu cita médica y la falta de pruebas sobre la actuación de los profesionales.
Para evaluar el trabajo de los profesionales del centro médico y analizar posibles negligencias médicas en relación con el historial médico será clave contar con los servicios de un Perito Médico. Se trata de profesionales con amplia experiencia en estos caso y con formación reglada en el ámbito de la medicina.
Cuáles son las características de un historial médico objetivo
Cuando pida un historial médico debe tener en cuenta los requisitos y características que se explicarán a lo largo de este artículo. Estos documentos debe contener siempre:
- Las pruebas y tratamientos realizados
- Consentimiento informado del paciente
- Datos identificativos de los profesionales sanitarios
El historial médico está sujeto al deber de secreto profesional y debe quedar archivado en el centro médico durante un tiempo determinado. Puede ser guardado en cualquier soporte y su finalidad es proporcionar información, tanto a los pacientes como a los médicos, en el momento que sea necesario.
Este documento debe presentar las siguientes características:
- ORIGINAL: realizado tras la inspección y estudio del paciente
- UTILIZABLE: fácil acceso en el momento del tratamiento pero solo para personal autorizado
- FIABLE: ejecutado por profesionales sanitarios oficiales
- FINALIDAD: docente, investigadora, científica o legal
Si consigue el historial médico y considera que no cumple con estas características debe valorar el proceso de interponer una denuncia. Un Perito Médico te ayudará a detectar la actitud negligente del centro sanitario y las posibles vías de reclamación.
2. Qué conflictos pueden surgir por un mal uso del historial médico
Un mal uso de la historia clínica de un paciente puede tener consecuencias muy graves y grandes pérdidas. Entre los conflictos que puede surgir se encuentran:
- Falta de información en el historial médico
- Negación de acceso a la historia clínica
- Ausencia de consentimiento informado
- Negligencias médicas
- Desacuerdos con compañías de seguros
La falta de profesionalidad y la realización de cualquiera de los conflictos mencionados puede ser causa de problemas de salud con consecuencias como incapacidades, lesiones o daños.
También surgen inconvenientes con la difusión de información de los pacientes. Estos datos deben ser respetados y tienen un carácter confidencial. El BOE establece que nadie puede acceder al historial médico sin tener la autorización necesaria.
Si has sufrido alguna de estas casos valora los servicios de un Perito Médico. En Perito Judicial Group contamos con un amplio equipo de profesionales capacitado para actuar en relación con las conductas negligentes con el historial médico.
3. La falta de consentimiento informado en el historial médico
Uno de los casos más comunes, en relación con el mal uso del historial clínico, es la falta de consentimiento informado. Este concepto es definido por la Ley 41/2002 como:
``La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.´´
Cuando los profesionales sanitarios actúan sin tener la aprobación de los pacientes están cometiendo un delito y actuando fuera de los límites establecidos por el código deontológico de los profesionales médicos.
Este consentimiento será verbal en la mayoría de los casos pero existen excepciones en los que debe ser escrito como:
- Intervenciones quirúrgicas
- Procedimientos diagnósticos invasores
- Tratamientos que tienen posibles riesgos
Este documento será una garantía de que el paciente ha entendido las consecuencias que puede tener la intervención de los profesionales sanitarios. Se trata de un informe clave porque tiene valor probatorio ante futuras reclamaciones o negligencias.
4. Cómo pedir el historial médico
En relación con el historial médico, debe saber que tiene un derecho de acceso a la documentación que se recoge en este informe.
Para pedirlo debe contactar con el centro médico responsable y dejar constancia de los siguientes datos:
- DATOS IDENTIFICATIVOS: nombre y apellidos, documento de identidad
- DIRECCIÓN: para mandar o recoger los documentos
- NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
Todo paciente tiene el derecho a conseguir esta información en cualquier momento y el centro sanitario no puede limitar tu acceso a estos documentos. Tienen la obligación de no poner trabas en el proceso y de conceder este documento en el menor tiempo posible.
Para conseguirlo, podrás pedir el historial médico mediante distintas vías.
Puedes acceder a esta información a través de internet. El Sistema Nacional de Salud recoge en su base de datos toda la información recogida por el centro sanitario en el historial médico.
Si consideras que no está toda la información de tu proceso médico, contacta con nosotros para que te aconsejemos sobre cómo actuar.
El portal digital mencionado nos indicará el camino que debemos seguir para obtener la información telemática correspondiente en la página de nuestra Comunidad Autónoma.
También podremos acceder a esta información acudiendo al hospital o centro médico personalmente en el servicio de atención al paciente. Mediante el DNI y el modelo de solicitud se nos debe dar acceso a este documento.
Es posible conseguir la historia clínica de un fallecido
Estas información puede ser de gran utilidad en aquellos casos en los que la falta de profesionalidad de los médicos y enfermeros ha sido la causa del fallecimiento. Un Perito Médico te ayudará a encontrar un nexo de causalidad entre el historial médico y el fallecimiento de un familiar.
Para ello, cuenta con conocimientos sobre medicina que serán valorados por los profesionales de la justicia antes posibles procedimientos judiciales. Tenga en cuenta que nuestros Peritos realizarán su trabajo basándose en un informe de viabilidad realizado antes de comenzar el caso.
Solo tienen acceso a conseguir la historia clínica de un fallecido las personas vinculadas, tanto por razones familiares como de hecho.
Debe tener en cuenta que se trata de datos médicos confidenciales y por ello es necesario cumplir con una serie de requisitos para su acceso. Para ello, se seguirá el mismo proceso que hemos señalado en el punto anterior.
Cabe destacar, que si el fallecido dejó por escrito la inaccesibilidad a su historial clínico a ciertas personas, el centro médico podrá negar la solicitud.
5. Para qué sirve contar con el historial médico en un procedimiento judicial
El historial médico será una garantía veraz y objetiva del estado de salud del paciente. El Perito Médico contará con información relevante sobre la actuación de los profesionales del centro sanitario.
Contar con este documento es imprescindible ante cualquier proceso de reclamación. Por ello, el BOE establece el derecho de acceso a todos los pacientes que lo necesiten.
La ausencia de información o la falsificación de este documento, es otro de los conflictos más recurrentes. Los médicos tienen la obligación de recoger todo el procedimiento.
Si no ha sido así, nuestros Perito también están capacitados para investigar en profundidad la actuación médica en busca de negligencias profesionales.
El historial médico, bien realizado, será un documento completo y actualizado sobre el estado de salud del paciente. Por ello, será una prueba eficaz valorada por jueces y tribunales. El contenido mínimo que este documento debe recoger comprende:
- DOCUMENTACIÓN: hoja clínico estadística, autorizaciones de ingreso
- INFORMES MÉDICOS: de urgencia, de anestesia, de registro de un parto, de quirófano, de alta
- ANAMNESIS: datos identificativos sobre el paciente
- EXPLORACIÓN FÍSICA: evolución y estado de salud
- ORDENES MÉDICAS
- HOJA DE INTERCONSULTA
- CONSENTIMIENTO INFORMADO
Teniendo en cuenta todos estos requisitos, se convierte en un documento más que válido para demostrar una posible negligencia médica.
Debemos valorar que también será un medio de prueba para los profesionales médicos. Podrán argumentar su trabajo apoyándose en el historial médico del paciente ante denuncias falsas contra su actuación.
El perito médico, personaje clave en procedimientos judiciales relacionados con problemas médicos, evaluará este documento y elaborará las conclusiones del caso.
Su papel es tan importante porque basan su trabajo en conocimientos especializados de una manera objetiva e imparcial. Por ello sus valoraciones serán tenidas en cuenta por los profesionales de la justicia a la hora de tomar una decisión.
6. Quién tiene acceso a mi historial clínico
Como se ha comentado a lo largo de este post, los pacientes tienen acceso a su historial clínico, a excepción de las limitaciones establecidas por el centro.
La ley 41/200 señala que también tendrán acceso a este documento los trabajadores del hospital que estén directamente implicados en el tratamiento del paciente. Esto quiere decir que nuestros datos médicos no pueden ser consultados por cualquiera que no tenga una justificación.
También existe la posibilidad de acceder al historial médico en los siguientes supuestos:
- Investigaciones que tengan una orden judicial
- Por razones epidemiológicas
- Para evaluar la atención sanitaria
Todos los profesionales médicos o de la justicia que accedan a nuestro historial médico deben guardar el secreto profesional y está prohibido difundir información de los pacientes.
Se trata de actos castigados por la justicia que tienen penas que pueden ser de cárcel, de sanción administrativa e incluso de inhabilitación profesional.
¿Consideras que los médicos de tu centro de salud han cometido estos delitos? No dude en consultar con el equipo de Perito Judicial Group para resolver tus dudas.
7. El Perito Médico, clave en proceso de negligencias médicas
Un mal uso del historial médico puede ser causa de negligencias médicas y de daños graves en los pacientes. También puede tener consecuencias negativas por la difusión de información que pertenece al ámbito privado.
La actuación de un Perito Médico puede ser crucial para encontrar un nexo de causalidad entre la actuación de los profesionales sanitarios y los daños causados. Te ayudará a demostrar los hechos y a conseguir una indemnización.
El Código Civil, en el artículo 1101, señala lo siguiente sobre las negligencias médicas:
``Quedan sujetos a la indemnización de los daños y perjuicios causados los que en el cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aquéllas.´´
Como puede observar la justicia contempla estos supuestos y hace referencia a una posible indemnización. El informe pericial será una garantía de veracidad y objetividad sobre la negligencia médica.
En el análisis del historial médico, nuestros peritos actuarán siempre bajo los principios de la profesión. Actuarán sujetos a la responsabilidad civil, deontológica y penal.
Si necesita ayuda para conseguir el historial médico, le niegan información en el centro sanitario o ha sufrido problemas a causa de la actuación de estos, no dude en contactar con nosotros. Le proporcionaremos toda la información que necesite.
